1/ A quelle distance, vivent vos parents de votre
domicile ?
1) A moins de 50 km
2) Entre 50 et 200 km
3) 200 / 500 km
4) Plus de 500 km
5) A l étranger
2/ A quelle distance, vivent vos beaux-parents de votre
domicile ?
1) A moins de 50 km
2) Entre 50 et 200 km
3) 200 / 500 km
4) Plus de 500 km
5) A l étranger
3/ Votre commune domicile ?
1) Ville
Thème 2 : La Grossesse précédente
1/ Au cours de votre grossesse étiez-vous:
1) Etiez-vous seule (pas en couple)
2) Au chômage
3) Avec des ressources insuffisantes
4) RAS
2/ Avez-vous fait appel à :
1) Une assistance sociale
2) Une infirmière-puéricultrice de PMI
3) Une sage-femme de PMI
4) Autre
5) Personne
3/ Quel âge aviez-vous lors de votre première grossesse
:
1) -18
2) 18-28
3) 29-37
4) 38-45
4/ Age de vos enfants au moment de notre enquête ?
1) 1
2) 2
3) 3
4) 4
5) 5
6) 6
7) + de 6
Thème 3 : Suivi de la précédente grossesse
1/ Qui avez-vous consulté pour le diagnostic de votre
dernière grossesse ?
1) Un médecin généraliste
2) Une sage-femme
3) Un gynécologue
4) Un obstétricien à la clinique
5) Un obstétricien à l hôpital
2/ Qui a assuré le suivi de cette grossesse durant les 6
premiers mois ?
1) Un médecin généraliste
2) Une sage-femme
3) Un gynécologue
4) Un obstétricien à la clinique
5) Un obstétricien à l Hôpital
3/ Est-ce un choix personnel ou guidé (précisez par
qui) ?
1) Personnel
2) Guidé
3) Par qui?
4/ Aviez-vous un calendrier du déroulement des examens
durant votre grossesse ?
1) Oui
2) Non
5/ Si Non, comment étaient programmés ces examens ?
1) Longtemps à l avance
2) Au fur et à mesure de vos consultations
3) Vos commentaires à ce sujet (auriez-vous
souhaité avoir un calendrier?)
6/ Durant votre grossesse, avez-vous eu en votre
possession votre dossier médical ?
1) Oui
2) Non
7/ Si Oui, pourquoi ?
1) Déplacement
2) Absence de votre médecin
3) Maladie associée au moment de la grossesse
4) Organisation spécifique de votre maternité
5) A votre demande
6) A la demande de votre médecin
8/ Votre grossesse a-t-elle nécessité une surveillance
médicale particulière :
1) Oui
2) Non
9/ Si oui, est-ce en raison d une pathologie liée à la
grossesse ?
1) Oui
2) Non
10/ Vous a t-on conseillé de pratiquer un dépistage du
VIH ?
1) Oui
2) Non
3) NSP
11/ Avez-vous pratiqué un dépistage du VIH ?
1) Oui
2) Non
3) NSP
12/ Vous a-t-on conseillé de pratiquer un dépistage de
la trisomie 21 ?
1) Oui
2) Non
3) NSP
13/ Avez-vous pratiqué un dépistage de la trisomie 21 ?
1) Oui
2) Non
3) NSP
14/ Vous a- t-on conseillé un dépistage du diabète
gestationnel ?
1) Oui
2) Non
3) NSP
15/ Avez-vous fait pratiqué un dépistage du diabète
gestationnel ?
1) Oui
2) Non
3) NSP
16/ Vous a t’on conseillé de pratiquer un dépistage
de l’hépatite B
1) Oui
2) Non
3) NSP
17/ Avez-vous pratiqué un dépistage de l’hépatite B?
1) Oui
2) Non
3) NSP
18/ Avez-vous eu une amniocentèse ?
1) Oui
2) Non
3) NSP
19/ Vous a-t-on fait votre première échographie entre
11 et 13 semaines d AM ?
1) Oui
2) Non
3) NSP
20/ Jugez-vous le suivi de votre grossesse
1) Très satisfaisant
2) Satisfaisant
3) Peu satisfaisant
4) Non satisfaisant
21/ Avez-vous eu tous les renseignements que vous
souhaitiez sur votre grosssesse ?
1) Oui
2) Non
22/ Si Oui, par quel(s) moyen(s) :
1) Médecin
2) Sage-femme
3) Revue ou livre
4) Télévision
5) Internet
6) Réseau amical
7) Réseau familial
23/ Sur quels thèmes auriez-vous souhaité être
renseignée? (chiffrez, de 1 à 3)
1) Suivi médical
2) Alimentation
3) Soins corporels
4) Accès aux droits
5) Lieux d accouchement et tarifs
6) Les différentes professions intervenant au
cours de la grossesse
7) Exercice physique
8) Sexualité
9) Modifications psychologiques de la femme
enceinte
10) Modification psychologique du futur père
11) Préparation de l accueil matériel du bébé
(trousseau, chambre…,)
12) Choix entre lait maternel ou artificiel
13) Information sur les modes de garde
(assistante maternelle, crèche...)
14) Parentalité
15) Relations fraternelles
16) Autre
24/ De quels professionnels auriez-vous souhaité les
réponses ?
1) Médecin
2) Sage-femme
3) Infirmière puéricultrice
4) Echographiste
5) Biologiste
6) Psychologue
7) Pédiatre
8) Autre
25/ Aviez-vous des craintes pour votre bébé durant la
grossesse ?
1) Oui
2) Non
26/ Aviez-vous des craintes pour vous durant la grossesse
?
1) Oui
2) Non
27/ Avez-vous parlé de ces craintes ?
1) Oui
2) Non
28/ Si Oui, l avez-vous fait ?
1) Avec des amis
2) Avec votre famille
3) Avec votre mari
4) Avec des professionnels
5) Autre (à préciser)
29/ Durant votre grossesse, avez-vous été contactée
par une sage-femme du Conseil Général ?
1) Oui
2) Non
30/ Si Oui, avez-vous souhaité la rencontrer ?
1) Oui
2) Non
31/ A combien des 7 consultations obligatoires (durant
votre grossesse) le père a-t-il assisté ?
1) 0
2) 1
3) 2
4) 3
5) 4
6) 5
7) 6
8) 7
32/ A combien des 3 échographies obligatoires, le père
a-t-il assisté ?
1) 0
2) 1
3) 2
4) 3
Thème 4 : Habitudes de vie
1/ Travailliez-vous avant votre grossesse :
1) Oui
2) Non
2/ Si oui, avez-vous été obligée cesser votre
activité professionnelle en raison de :
1) La pénibilité du travail
2) L éloignement du lieu de travail
3) Raison médicale
4) Autre
3/ Quel est votre plus haut diplôme?
1) Sans diplôme
2) BEPC
3) Baccalauréat
4) De Bac. + 1 à Bac. + 3
5) De Bac + 4 à Bac + 5
6) > Bac + 5
7) Autre
4/ Quel est le plus haut diplôme du père de vos
enfants?
1) Sans diplôme
2) BEPC
3) Baccalauréat
4) De Bac. + 1 à Bac. + 3
5) De Bac. + 4 à Bac. + 5
6) > Bac + 5
7) Autre
5/ Aviez-vous une activité sportive régulière avant
votre grossesse :
1) Oui
2) Non
6/ Si oui, aviez-vous arrêté votre activité sportive ?
1) Par crainte d un accident
2) Pour raison médicale
3) Je n ai pas modifié mon activité sportive
4) Autre
7/ Aviez-vous changé votre alimentation ?
1) Oui
2) Non
8/ Si Oui :
1) Avant votre grossesse
2) Pendant votre grossesse
9/ Fumiez-vous avant votre grossesse ?
1) Oui
2) Non
10/ Si Oui, avez-vous changé votre consommation de tabac
?
1) Non
2) Oui, j ai réduit ma consommation.
3) Oui, j ai arreté de fumer
11/ Poids de l enfant à la naissance (format : 0.0)
1) poids en kg
12/ Terme de l accouchement
1) En SA
13/ Buviez-vous de l alcool avant votre grossesse ?
1) Oui
2) Non
14/ Si Oui, avez-vous modifié votre consommation d
alcool ?
1) Oui, j ai arreté de boire.
2) Oui, j ai diminué ma consommation d alcool.
3) Non
15/ Preniez-vous des médicaments avant votre grossesse ?
1) Oui
2) Non
16/ Si oui, votre traitement a été modifié ?
1) Oui, tout le traitement a été arreté pendant la
grossesse.
2) Oui, une partie du traitement a été arrêté.
3) Non
17/ Avez-vous pris de l acide folique avant et/ou au
début de votre grossesse
1) Oui
2) Non
3) NSP
18/ Avez-vous pris du fer après un bilan sanguin
1) Oui
2) Non
3) NSP
19/ Avez-vous pris de la vitamine D au dernier trimestre
de votre grossesse
1) Oui
2) Non
3) NSP
20/ Avez-vous pris un autre cocktail vitaminique
1) Oui
2) Non
3) NSP
21/ Mode de vie :
1) Mariée
2) Célibataire
3) Divorcée ou séparée sans conjoint
4) Vie maritale
Thème 5 : Accouchement
1/ Poids du bébé
1) en kg
2/ Taille du bébé
1) en cm
3/ Accouchement à :
1) < 36 SA
2) 36SA
3) 37SA
4) 38SA
5) 39SA
6) 40SA
7) 41 SA
4/ Avez-vous participé aux séances de préparations à
l accouchement ?
1) Oui
2) Non
5/ Si Oui, ont-elles été utiles ?
1) Un peu
2) Beaucoup
3) Pas du tout.
6/ Lieu d accouchement
1) Vous avez accouché dans un hôpital de proximité
2) Vous avez accouché dans une clinique de
proximité
3) Vous avez accouché dans un hôpital en dehors de
l agglomération Versaillaise
4) Vous avez accouché dans une clinique en dehors de
l agglomération Versaillaise
7/ Si l accouchement a eu lieu en dehors de l
agglomération c était pour :
1) Raison médicale
2) Choix personnel
3) Accouchement imprévu
8/ Avez-vous accouché sous péridurale.
1) Oui
2) Non
9/ Si non est-ce un choix personnel :
1) Oui
2) Non
10/ Si Oui, a-t-elle été efficace ?
1) Oui
2) Non
11/ Avez-vous accouché par césarienne ?
1) Oui
2) Non
12/ Si Oui :
1) Pour cause maternelle
2) Pour cause infantile
3) NSP
13/ Qui vous a conseillé le lieu de votre d accouchement
?
1) Un médecin généraliste
2) Une sage femme
3) Un gynécologue
4) Un(e) ami
5) Un membre de la famille
6) Autre
14/ Jugez-vous le déroulement de votre accouchement
1) Très satisfaisant
2) Satisfaisant
3) Peu satisfaisant
4) Pas satisfaisant
15/ Nombre de jours d hospitalisation à la maternité ?
1) 3
2) 4
3) 5
4) 6
5) 8
6) 9
7) 10
16/ Etiez-vous pressée de rentrer à votre domicile ?
1) Oui
2) Non
17/ Avez-vous eu l impression de sortir trop tôt ?
1) Oui
2) Non
18/ Votre bébé a-t-il eu des problèmes de santé
après sa naissance ?
1) Oui
2) Non
19/ A-t-il été hospitalisé ?
1) Oui
2) Non
20/ Si oui aux trois questions précédentes un
encadrement au domicile aurait-il été nécessaire à la
sortie de la maternité ?
1) Oui
2) Non
21/ Si oui, a-t-il été proposé et assuré ?
1) Oui
2) Non
22/ Le père : A t-il assisté à l accouchement ?
1) Oui
2) Non
23/ Si Non car,
1) Il était absent.
2) Il avait peur d y assister
3) L accouchement ne l intéressait pas
4) Autre
24/ A t-il pris son congé de paternité.
1) Oui
2) Non
25/ A-t-il été concerné par la réforme du congé de
paternité (à partir de 2002)
1) Oui
2) Non
Thème 6 : Période post-natale
1/ Avez-vous eu des problèmes de santé dans les suites
de couches ?
1) Oui
2) Non
2/ Avez-vous eu des douleurs (épisiotomie, oedèmes,
hémorrhoïdes, cicatrice...) ?
1) Oui
2) Non
3/ Si Oui, comment jugez-vous la prise en charge de la
douleur ?
1) Bonne
2) Moyenne
3) Mauvaise
4/ Vous sentiez-vous physiquement bien, après votre
accouchement ?
1) Oui
2) Non
5/ Vous sentiez-vous moralement bien, après votre
accouchement ?
1) Oui
2) Non
6/ Avez-vous eu l impression de vivre pleinement la
naissance de votre enfant ?
1) Oui
2) Non
7/ Si non, pourquoi ?
1) Commentaires
8/ Une rééducation périnéale a-t-elle été prescrite
?
1) Oui
2) Non
9/ Si oui, a-t-elle été faite ?
1) Oui
2) Non
10/ Avez-vous allaité le bébé ?
1) Oui
2) Non
11/ Si oui, allaitement mixte ?
1) Oui
2) au bout de
3) Non
12/ Pendant combien de temps avez-vous allaité ?
1) Moins d un mois
2) Plus d un mois
13/ Pourquoi avez-vous arrêté l allaitement :
1) Reprise du travail
2) Sevrage
3) Autre
14/ Si Oui, avez-vous été soutenue durant l allaitement
?
1) Oui
2) Non
15/ Si Oui :
1) Par des professionnels de santé
2) (précisez lequel) :
3) Par votre entourage
4) Par votre mari
5) Autre
16/ Si vous n avez pas allaité :
1) Vous jugez l allaitement trop contraignant
2) Vous avez eu peur des complications de l
allaitement
3) Vous avez eu peur de ne pas savoir
4) Vous avez eu peur que votre enfant ne soit pas
bien nourri
5) Raisons médicales
6) Autres raisons (esthétiques…,)
7) Vous préferez ne pas allaiter.
8) Vous jugez que ce n est pas utile
17/ Avez-vous observé des modifications de votre humeur.
1) Un peu
2) Beaucoup
3) Pas du tout
18/ De retour à votre domicile, étiez-vous heureuse ?
1) Un peu
2) Beaucoup
3) Pas du tout
19/ Vous êtes-vous sentie désorientée
1) Un peu
2) beaucoup
3) Pas du tout
20/ Débordée
1) un peu
2) beaucoup
3) Pas du tout
21/ Fatiguée
1) Un peu
2) beaucoup
3) pas du tout
22/ Seule
1) Un peu
2) beaucoup
3) Pas du tout
23/ Triste
1) Un peu
2) beaucoup
3) Pas du tout
24/ Aidée pour le bébé et les tâches ménagères
1) Un peu
2) Beaucoup
3) Pas du tout
25/ Le bébé pleurait-il ?
1) Un peu
2) Beaucoup
3) Pas du tout
26/ Avez-vous eu une dépression post-natale dans le
premier semestre.
1) Oui
2) Non
27/ Avez-vous eu une dépression post-natale dans la
première année.
1) Oui
2) Non
28/ Si Oui a t-elle été traitée
1) Oui
2) Non
29/ Quelle a été la durée de ce traitement ?
1) 3mois
2) 6mois
3) 9 mois
4) 1an
5) >1an
30/ Quel type de traitement avez-vous pris ?
1) Antidepresseur
2) Anxiolytique
31/ Avez-vous eu besoin d écoute ?
1) Oui
2) Non
32/ Si Oui, avez-vous bénéficié d une écoute :
1) De votre mari
2) Familiale
3) Amicale
4) Professionnelle
5) (préciser lequel)
6) Aucune écoute
33/ Avant votre sortie de la maternité, avez-vous été
informée sur l existence de la PMI et la possibilité de
visites gratuites d une puéricultrice à votre domicile ?
1) Oui
2) Non
34/ Avez-vous eu le sentiment d être bien renseignée
sur les besoins de votre bébé ?
1) Oui
2) Non
35/ Si Non, par qui avez-vous été aidée ?
1) Entourage
2) Professionnel de santé
3) ( précisez lequel)
4) Autre
5) Personne.
36/ Sur quels thèmes auriez-vous souhaité davantage de
conseils ? (chiffrez, de 1 à 3)
1) Sommeil et rythme de vie
2) Alimentation
3) Hygiène et soins
4) Développement affectif et psychologique
5) Développement moteur, sensoriel et physique
6) Surveillance et suivi médical
7) Accueil du bébé par le (les) ainé (s)
8) Admistratif (emploi, déclaration CAF, congé…,)
Thème 7 : Propositions
1/ Quels sont les supports d information dont vous auriez
aimé disposer ?
1) Une brochure précisant les contacts des
professionnels en mesure de vous aider
2) Un site internet avec des explications
claires, des illustrations pratiques et des outils d
auto-évaluation.
3) Un soutien de la sage-femme du Conseil
Général (PMI)
4) Un soutien de l infirmière-puéricultrice du
Conseil Général (PMI)
5) Des explications de votre MG
6) Des explications de votre S-F
7) Des explications de votre Gynécologue
8) Rester en contact avec le corps médical par
téléphone,
9) Rester en contact avec le corps médical via
une messagerie Internet
2/ Quelles propositions vous auraient intéressées
pendant la grossesse :
1) Participer à un espace de rencontre libre
avec des femmes enceintes, lors de votre grossesse
2) Participer à un groupe de dialogue et d
écoute, organisé par des professionnels
3) Participer, avec le futur Papa, à des groupes
de futurs parents
4) Pour le futur papa, un groupe de paroles
uniquement constitué de pères ou futur pères
3/ Quelles propositions vous auraient intéressées
après l accouchement
1) Savoir où rencontrer d autres parents et
leurs bébés dans des groupes d accueil parents-enfants
2) pour le père, un groupe de paroles uniquement
constitué de jeunes pères
